교통사고 3일 이내 입원, 왜 3일 이내에 해야할까?

"교통사고 발생 후 병원에 진료를 보러가면 3일이 지나서 입원이 불가능하다" 는 이야기를 한번 쯤 들어보셨을텐데요.

병원에서는 무슨 이유로 사고발생일로부터 3일 이내에 내원하여야 입원을 시켜주는 걸까요?

 

이유는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 교통사고 환자가 입원을 하기 위하여 반드시 필요한 심사기준을 세워두었기 때문입니다. 

 

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심평원 심사지침 근거

1. 자동차보험진료수가에 관한 기준 

 

 

2. 교통사고환자의 입원료 및 상급병실료 인정기준

 

심평원에서는 교통사고 환자의 입원료 및 상급병실료 인정기준을 위와 같이 인정하고 있습니다.

주요 내용은 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등, 입원의 필요성에 대한 타당한 사유가 있어야 입원치료가 가능합니다.

 

 

심평원에서는 경미한 사고 환자의 입원기간에 대해 불인정 시 입원기간을 통원치료로 인정하고 있습니다.

아래 심의사례로 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

【심평원심의 입원치료 불인정 통원치료로 인정된 사례】

 

예시①  경과기록상 특이사항 확인되지 않고 입원 중 타당한 사유 없이 9일간 외출한 기록이 확인되어 급성기 경과관촬을 위한 7일간의 입원진료를 인정하고 나머지 14일간의 입원은 통원치료로 인정한 사례

 

 

 

예시② 경과기록상 초진 시 기록이 반복 기재된 것 외에 특이사항 확인되지 않으며, 입원 중 타당한 사유 없이 5일간 외출한 기록이 확인되므로 급성기 경과관찰을 위해 7일간의 입원진료를 인정하고 나머지 11일간의 입원기간은 통원치료로 인정한 사례

 

*예시뿐만아니라, 심평원에서 제공하는 공개심의사례를 보면 입원기간에 대해 불인정하는 사례가 다수 있습니다.

 

 

눈치 빠르신 분들은 위 내용에서 공통된 내용이 있음을 이미 찾으셨을텐데요.

"급성기 경과관찰을 위해 7일간의 입원진료를 인정한다." 

심평원에서는 경상환자에 대해 사고발생일로부터 7일차 초과 후 입원한 환자에게 일상생활에 지장을 초래할 정도 인지 심사 후 전체 일부 입원기간만 인정하고, 나머지 입원 기간은 불인정하는 사례가 많습니다.

 

 

내용정리

위의 내용을 종합하면 교통사고 사고발생일로부터 3일 이내에 입원한 환자에 대해 심평원은 일상생활에 지장을 초래할 경우를 인정하여 입원을 인정하고 있으며, 사고발생일로부터 4일이 지난 시점에 입원한 입원환자에 대해서는 환자의 진료기록부를 검토하여 입원치료비에 대한 인정여부를 심의하고 있습니다.

 

즉, 병원에서는 4일차부터 내원하는 환자의 경우 청구 시 반려될 수 있는 여지가 있으므로 입원환자를 가려받는 것 입니다. 병원에 따라 삭감되더라도 환자를 받는 곳이 있고, 삭감에 대한 문제를 민감하게 생각하여 받지는 않는 곳이 있으니 병원에 문의해보시고 내원하실 것을 추천 드립니다.