오늘은 보험사에서 요구하는 정밀검사 자료에 대해 다뤄 보려 합니다. 일반적인 교통사고로 염좌진단을 받은 경상환자가 지속적인 허리통증을 호소하여 정밀검사를 받게 되었고 디스크 소견을 받았는데 진단서상엔 M코드, 기존의 질병이다. 기왕증이다 라고 하여 합의금 산출이 어려운 경우에 문제가 발생하게 됩니다. 직접 대응하기보다 전문가의 도움을 받아 이번사고가 기존의 디스크에 기여한 "기여도"를 측정하는 것이 좋습니다.
보험사가 왜 이렇게 의료자문을 받으려하고, 환자가 갖고 있는 판독지, MRI CD를 요청하는지 알아보겠습니다.
보험사가 MRI CD, 판독지를 요구하는 이유는 무엇일까?
청구 과정에서 피해자와 보험사 간에 합의 금액을 조율하는데 보험사가 금액을 제안하고, 이를 기준으로 합의가 이루어집니다. 이 때, 보험사는 피해자가 주장하는 금액만큼 추가로 지불할 명분이 없다는 입장을 취할 수 있습니다.
만약 피해자가 금번 사고로 인해 MRI 검사를 받았으며, 디스크 진단을 받았다는 사실이 있다면, 보험사는 피해자가 받은 의료 자문을 기반으로 장해 여부를 판단하고, 장해가 인정된다면 장해에대한 보상을 하겠다고 할 것입니다.. 이 과정에서 보험사의 의료 자문은 전문기관에서 평가를 받게 됩니다. 이전에 진료받은 병원에서는 사고로 인한 영향이 있을 것 이라는 언급이 있었으나, 의료 자문을 보내면서 다시 한번 전문적인 평가를 받아볼 수 있구나 라고 생각하여 자료를 보내야하나? 생각이 드실겁니다.
의료자문을 해주는 의사는 보험사에 일정금액의 자문료를 받고 자문해준다.
보험사에 서류를 제출하였고, 보험사는 이 자료를 갖고 의료자문을 보내게 됩니다. 의료자문을 해주는 의사는 보험사에 일정금액을 자문료를 제공받고 작성해줍니다. 자문료를 받고 환자를 평가하는 의사분은 어느 편에 유리한 내용을 작성해줄까요? 합리적인 의심이 들기 시작합니다. 이 문제는 교통사고 장해평가에 대한 논문에서도 자주 등장하는 내용입니다. 다음에 논문내용을 인용하여 자세한 포스팅을 해보도록 하겠습니다.
의료자문 결과 장해없음, 단순 염좌 입니다.
의료자문을 보내게 되었고, 피해자의 자료를 토대로 평가해본 결과 염좌 외 디스크의 소견은 보이지 않는다. 최대한 보상을 해주려 하였으나 디스크는 기존의 질병으로 보험회사에서 보상해줄 수 있는 것이 아니다. 보험회사와 고객님 서로 양보하여 이전에 말한 금액보다 높혀서 000만원을 지급 해드리겠다. 할 것 입니다. 자문결과도 디스크의 외상 소견이 없다고 하고, 더 이상 지급할 명분이 없다고 하니 피해자 입장에서는 이를 수긍하고 합의를 하게 됩니다.
이렇게 흘러가게 된다면 보험회사에 CD, 판독지를 제공한 것이 얼마나 잘못된 것인지 알게되더라도 되돌리기 힘든 경우가 많습니다. 이를 인정하기 어려우시다면 소송을 거는 방법도 있다고 알려주는 담당자도 있으나... 수술이 필요한 정도가 아니라면 법원의 신체감정도 피해자의 편이 아닐 수 있습니다. 대부분의 디스크 장해는 소송이 아닌, 예상장해율을 다투어 합의하고 일부건에 있어 6개월 후 장해가 남을것이 뚜렷하다면 정식적인 절차로 장해를 판정받고, 다투는 것입니다.
의료자문이 필요한 경우 전문가의 도움을 받자.
경추, 요추 간판의 외상설 파열, 추간판 탈출증 등 이번 사고로 발생한 것이 아니라고 볼 가능성이 농후하여, 전문가의 도움을 받아보시는 걸 권장해드리고 있습니다. 디스크 의 경우 기왕증은 당연히 진단 될 수 있습니다. 이번 사고가 기존의 디스크에 어느정도를 "기여"하였는지 보는 것이 가장 중요합니다. M코드를 받은 경우 질병으로 교통사고에서 보상하지 않는 진단이다 라고 할지에도, 기여만을 보면 되므로, 전문가의 도움을 받아 장해여부를 평가하고 예상장해로 합의하는 것을 추천 드립니다.
전문가 선임 시 무엇이 다른가요?
손해사정사, 변호사사무실에 의뢰하여 합의를 진행 할 경우 보험사와 신체감정을 같이 진행하게 됩니다. 보험사는 신체감정을 평균치보다 낮추어 감정할 것이고, 선임된 사무실에서는 평균치 또는 보다 높게 감정하여 중간 조율선을 찾게 됩니다. 이 과정에서 어떤 형상을 어떻게 보아야 할지, 무엇으로 주장하는지 이 부분에서 사무실의 실력(?)차이가 나게 됩니다. 저희 오픈채팅방에서도 전문가선임에 대해 의견을 구한다면, 여러 사무실을 상담 받아보실 것을 추천드리고 있습니다.
실무자에 따라 진행 스타일이 다르고, 선임 이후 연락이 뜸해지거나, 처음 설명한 금액보다 현저히 낮은 금액에 합의를 하는게 어떠냐고 하는 등 차이를 보입니다. 이런 불편한 상황을 겪지 않도록 피해자분들께서는 여러 사무실에 상담을 받아보신 후 신중히 선임하시기 바랍니다.
교통사고 발생 후 궁금하신 부분이 있으시다면 아래 오픈채팅방으로 문의해주세요. 실시간으로 양질의 답변과 상담을 도와드리고 있습니다.
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