교통사고가 발생하면 자동차보험으로 치료비가 청구되는 것이 일반적이지만, 자동차보험의 보상 한도를 초과하거나 내 과실이 100%인 경우 등 특정 상황에서는 건강보험을 통해 치료비를 처리할 수 있습니다. 교통사고가 발생하면 자동차보험을 우선적으로 이용하되, 보상 한도 초과나 특정 상황에서는 건강보험을 활용하여 치료비를 처리할 수 있습니다.
교통사고도 건강보험(의료보험) 처리가 가능하다.
근거
국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
"중대한 과실로 인한 범죄행위" 중 '범죄행위'에 교통사고가 포함된다 판시함으로 그 해석은 정리가 되었고, '중대한 과실' 여부에 따라 보험급여를 제한할 수 있습니다. 실무에서는 중대한 과실이란 통상 특례법에서 규정하는 12대중과실 정도로 적용합니다.
즉, 보행자. 탑승자. 운전자 등 피해자가 원할 경우 국민건강보험법에 따라 국민건강보험으로 치료가 가능합니다.
병원에서 건강보험 처리를 거부하면 어떻게 할까요?
피해자 본인이 원하면 건강보험공단과 병원에서는 건강보험 처리를 거부할 수 없다. 건강보험 수급권자의 권리이기 때문이다. 이에따라 아래 근거를 제시 하면 된다.
근거
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ①요양기관은 가입자등이 법 제53조제1항ㆍ제2항 또는 법 제58조제2항에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다. <개정 2012. 8. 31.>
→ 교통사고 피해자가 건강보험 처리를 요청하면, 병원 측에서는 중대한 과실 또는 범죄 행위와 관련하여 처리해야 할 경우라 할지라도, 즉시 요양급여를 실시해야 합니다. 병원 측에서는 지체 없이 급여제한여부조회서를 공단에 조회 신청해야 합니다.
② 제1항에 따라 조회 요청을 받은 공단은 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 급여제한 여부를 결정한 후 요양기관에 별지 제2호의2서식의 급여제한 여부 결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정내용을 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 적용하여야 한다. <개정 2014. 7. 1., 2015. 5. 29.>
→ 조회 요청을 받은 공단은 7일 이내에 결정통보를 하게 됩니다.
③제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.
④공단은 법 제53조제1항ㆍ제2항 또는 법 제58조제2항에 따라 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제57조에 따라 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다. <개정 2012. 8. 31.>
⑤요양기관은 법 제53조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그날부터 7일 이내에 별지 제3호서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다. <개정 2012. 8. 31.>
즉, 병원에서는 피해자의 건강보험처리 요청 시 이를 거부 할 수 없고 건강보험처리를 해주어야 합니다. 병원이 자체적으로 판단하여 거부하는 것이 아닌, 공단에 급여제한여부조회서를 작성하여 조회하고 그 결과를 따라야 합니다.
건강보험처리를 하는 이유는 무엇인가요?
배상의무자(가해자, 보험사)로부터 보상을 받을 수 있는 경우에는 건강보험 처리를 하면 해당 급여를 국민건강보험공단이 배상의무자에게 구상해야 하므로 건강보험 처리를 하는 것이 비효율적일 수 있습니다. 그러나 가해자가 없는 단독사고, 한도가 정해진 자기신체사고로 인해 부상치료를 받을 때, 또는 기왕증으로 기여도 외 부분은 본인이 부담하여야 하는 경우에는 건강보험으로 처리하는 것이 유리합니다.
예시.
자기신체사고. 상해등급 12급 보상한도120만원. 총 치료비 300만원
자동차보험으로 처리 시 차액 180만원 본인부담
건강보험으로 처리 시 공단보험금을 제외한 본인부담금 20% 부담(60만원)
총 치료비가 300만원이 발생한 경우에는 자동차보험으로 처리하면 차액 180만원이 본인 부담이 되어 부담이 큽니다. 이에 비해 건강보험으로 처리하면 공단부담금을 제외한 본인부담금 20%를 부담하므로 60만원만 본인이 부담하면 됩니다. 이 경우에는 건강보험으로 처리하는 것이 더 합리적입니다.
따라서, 자기신체사고 등급 12급의 보상한도가 한정되어 있는 경우에는 건강보험으로 처리하는 것이 보다 경제적이며, 이를 통해 본인이 부담하는 비용을 줄일 수 있습니다. 하지만, 가해자가 있는 경우에는 배상의무자로부터 보상을 받을 수 있으므로 건강보험 처리보다는 보상금을 받는 것이 더 유리할 수 있습니다. 따라서 각각의 경우에 적절한 처리 방법을 선택하는 것이 중요합니다.
과거의 과실상계 후 공제설이 무엇인가요?
이전까지 사용되었던 산식은 【총치료비×가해자과실-공단부담금】이다. 공단이 대위할 수 있는 범위가 "가해자의 손해배상액을 한도로 한 공단부담금 전액"으로 적용되었습니다. 이러한 방식으로는 피해자가 부담하는 금액이 높아지고, 공단의 대위 범위가 크게 설정되어 있었습니다.
*예시, 산식 *이전 방법으로 현재는 불필요하여 접어두었습니다.
예시. 총치료비1000만원 본인부담금 400만원 공단부담금 600만원 본인과실 20% 상대과실 80%
전체손해액에서 내 과실을 제외한 금액에서 공단부담금을 뺀 금액을 청구할 수 있습니다.
*산식
【총치료비×가해자과실-공단부담금】
1000만원 × (1-20%) = 800만원 → 【800만원-600만원】 = 200만원
전원합의체 판결로 변경된 내용은?
2018다287935 전원합의체 판결 보도자료는 파일로 업로드 하였습니다. 위의 파일을 확인해주세요.
2018다287935 전원합의체 판결은 기존의 교통사고 피해자가 건강보험 처리 시 사용되던 "과실상계 후 공제설"에 대한 판결을 대대적으로 변경한 것으로, 이전까지 실무에서 많은 비판을 받아왔던 판결을 개선하고 개선된 판결을 정상화시키는 역할을 하였습니다. 전원합의체 판결에서는 가해자, 피해자, 건강보험공단이 부담하는 비용을 분담하는 방식에서 가해자의 과실비율과 공단의 대위 범위에 따라 청구 가능한 금액이 결정되는 것이 변경되었습니다. 공단은 "가해자의 책임비율에 해당하는 금액"만을 대위할 수 있게 되어, 이에 따라 산식도 변경되게 되었습니다.
예시. 총치료비1000만원 본인부담금 400만원 공단부담금 600만원 본인과실 20% 상대과실 80%
*산식
【 (총치료비-공단부담액)×가해자의 과실 】
(총치료비 - 공단부담액) × 가해자의 과실 = (1000 - 400) × 0.8 = 480만원
이러한 방식으로 피해자는 총 치료비에서 공단부담금을 제외한 나머지 금액을 가해자에게 청구할 수 있습니다.
피해자의 기왕치료비 손해배상 청구가능 금액
| 변경 전 | 변경 후 | |
| 청구가능금액 | 전체 치료비에서 과실상계 후 공단부담금을 제외한 금액 | 본인부담금 중 가해자 과실에 해당하는 금액 |
| 적용 시 | 200만원 | 320만원 |
피해자, 가해자, 건강보험공단 부담금액을 설명하면
피해자 부담금 : 80만원 = 본인부담금400만원 - 가해자과실에 따른 구상금 320만원
가해자 부담금 : 800만원 = 피해자 구상금 320만원 + 건강보험공단 구상금 480만원
건강보험공단 부담금 : 120만원 = 공단부담금 600만원 - 가해자과실에 따른 구상금 480만원
쉽게 설명하면 현재 산식은 총 치료비에서 공단부담금을 뺀 400만원에서 가해자 과실만큼인 320만원(400만원의 80%)을 청구할 수 있다. 건강보험공단의 대위 범위가 중요한 이유는 이 처럼 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 달리지기 때문입니다. 공단의 대위 범위가 클수록 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 줄어들게 됩니다.
피해자가 치료비를 지불한 총 금액에서 건강보험공단이 부담한 금액을 뺀 후, 가해자의 과실 정도에 따라 일정 비율을 적용하여 가해자에게 청구할 수 있는 금액을 결정하는 방식입니다. 이때, 건강보험공단의 대위 범위가 매우 중요한 역할을 합니다. 대위 범위가 크면 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 줄어들게 되고 반대로 대위 범위가 작을수록 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 더 많아지게 됩니다.
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