안녕하세요. 오픈채팅방에서 보험사에서 의료자문 시 구체적으로 밝혀야 하는 것이 아닌지에 대한 이야기가 나와 그 내용을 알리고자 포스팅합니다. 이번 포스팅처럼 궁금하셨던 내용을 오픈채팅방에서 이야기해 주시면 실시간으로 피드백을 드리고 있으며, 내용이 길거나 다른 분들에게도 도움이 될 수 있는 내용은 티스토리 블로그와 네이버카페에 포스팅을 진행하고 있습니다. 교통사고 분야 2년 연속 1위를 유지하고 있는 오픈채팅방인 만큼 양질의 정보가 공유되고 있습니다. 여러분들께서도 오픈채팅방에 참여하여 필요한 정보를 나눠보시길 바랍니다.
2021년 금융감독원과 보험협회에서 의료자문 표준내부통제기준을 만들었습니다.
아래 내용을 읽을 때 참고하시길 바랍니다.
의료자문, 제3자 의료자문 개념 구분
의료자문과 제3자 의료자문의 개념을 구분해야 할 필요가 있습니다.
의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료법 제3조에 따른 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에 대해 의학적 소견을 구하는 것을 말합니다.
의료법 제3조(의료기관)
① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료ㆍ조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009. 1. 30., 2011. 6. 7., 2016. 5. 29., 2019. 4. 23., 2020. 3. 4.>
1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. 의원
나. 치과의원
다. 한의원
2. 조산원: 조산사가 조산과 임산부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육ㆍ상담을 하는 의료기관을 말한다.
3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. 병원
나. 치과병원
다. 한방병원
라. 요양병원(「장애인복지법」 제58조 제1항 제4호에 따른 의료재활시설로서 제3조의 2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)
마. 정신병원
바. 종합병원
③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009. 1. 30., 2010. 1. 18.>
④ 삭제 <2009. 1. 30.>
⑤ 삭제 <2009. 1. 30.>
⑥ 삭제 <2009. 1. 30.>
⑦ 삭제 <2009. 1. 30.>
⑧ 삭제 <2009. 1. 30.>
의료자문 표준내부통제 기준 제10조를 보면 "보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 (⇨ 담당의사 소견 거부)" 담당의사가 소견을 거부할 경우 환자 동의 하에 의료자문을 실시 할 수 있다고 명시되어 있습니다.
의료자문 표준내부통제 기준 제19조를 보면 의료자문 결과에 대한 피해구제절차에서 제3자 의료자문에 대한 이야기가 나옵니다. 의료자문과 제3자 의료자문은 서로 독립적인 구조이며, 의료자문은 소비자가 동의하지 않아도 되는 것입니다. 소비자가 부동의 하였을 때 피해자 구제 목적으로 제3자 의료자문을 진행합니다.
의료자문 중개업체
보험사에서 요청하여 진행하는 의료자문은 의료자문 중개업체를 통해 진행되는 경우가 태반입니다. 중개업체는 의료기관과 무관하며, 의료법상 진단서의 효력이 없는 의견서를 제출합니다. 진단서의 효력이 없기 때문에 의료법에서 규정하는 의사의 정보를 명시를 하지 않아도 문제가 되지 않습니다.
보험회사와 중개업체가 진행하는 의료자문이 아닌, 소송 시 법원에서 진행하는 의료감정의 경우 의료법을 준용하므로 의료인의 정보를 공개하고 있는 것을 보면 이해가 쉽습니다.
원칙상 의료자문 중개업체는 개인정보보호법에 의거 공개해야하는 것이 맞으며, 의사의 정보는 사적 의견서로 의사의 신분을 밝힐 어떠한 법적 근거, 보험사의 약관에서도 존재하지 않습니다.
보험사에서 의료자문을 제시하였다면 의료자문 중개업체를 통한 의료자문을 진행할 것이 아니라, 보험사와 합의하여 의료법에서 규정하는 제3자 의료인의 의료자문을 진행하거나 보험사와 동시 감정을 진행하는 것을 추천드립니다.
제3자 의료자문은 의무규정이 아니다.
서울중앙지방법원 2019. 12. 17. 선고 2018가단5079809 판결
제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다는 규정이지 원고가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정은 아닌 점 등에 비추어 보면, 원고가 피고의 제3자에 대한 감정요청에 응하지 않았다 하더라도 이를 원고의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에 해당한다고 보기는 어렵다.
재판부의 사감정 불인정 판례
서울고등법원 2021. 12. 8. 선고 2017나2040489 판결
손해사정보고서는 민사소송법이 규정하는 감정절차에 따른 것이 아니라 소송절차 외에서 각각 원고 또는 피고의 의뢰에 따라 작성된 사감정(私鑑定)의 결과로서 원고 또는 피고가 제공한 자료에만 기초한 것이고, 구체적인 감정기준에 관하여 당사자의 협의를 거친 바 없는 등 법원에 의한 감독, 당사자에 대한 공개 및 그 참가 등 그 내용의 공정성과 객관성을 담보할 수 있는 적절한 요건을 갖추었다고 보기에 부족하다.
환자 직접 대면 진료한 주치의 판단을 따라야 한다는 판례
의정부지방법원 2023. 2. 9. 선고 2022나203645 판결
제1심 진료기록 감정의가 B씨의 질병이 일과성 뇌허혈 발작이라는 취지로 감정했으나 제반 사정에 비춰 일과성 뇌허혈 발작에 가까워 보인다는 것이지 이를 확정한 것은 아니다. 주치의 C씨는 충분한 검사와 충분한 근거를 갖추고 진단했으므로 뇌경색증이라는 사실을 인정해야 한다
보험사 의료조사 업체 관계자에 따르면 보험사에서 자문을 받는 다는 건 보험금을 깎기 위한 것이라고 이야기하기도 하였으며, 자문 결과 수정 요청도 흔한 일이라고 합니다. 보험사에 입맛에 맞게 써주면 착하고 좋은 의사라고 판단하여 계속해서 자문을 보내는 것입니다. 실제로 2018년도에 보험사들이 특정 의료진에게 자문을 몰아준 적이 있었는데요.
강북 OO병원 정형외과 교수에게 1년간 총 1,815 건의 의료자문을 맡겼고 이를 통해 3억 5천만 원 상당의 자문료를 챙겼다고 합니다. 2019년도에는 한O대학교 병원에서 3,739건의 의료자문 소견서가 발급되기도 하였고요. 병원 관계자들도 주의해라, 하지말라고 권고하고 있지만 관리가 제대로 이루어지고 있지 않다고 합니다.
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