최근들어 회사를 통하여 접수하는 분들 만큼이나, 근로자 본인 또는 근로자 대리인이 직접 보험금을 청구 하는 비중이 높아지고 있습니다. 산재보험은 근로자를 산업재해로부터 보호하기 위해 국가에서 운영하는 보험이며, 사업장은 기준에 따라 의무적으로 가입하는 보험입니다. 이를 요청하였을 때 거절하거나, 담당자 미비로 처리가 어려운 경우 아래 과정대로 직접청구 하시는 것도 좋은 방법 일 것 입니다.
산재보험 처리과정
사고발생 → 산재보험 의료기관 병원 내원(입·통원치료) → 요양급여 신청서 작성 → 근로복지공단의 업무상 재해 여부 조사 및 승인결정 → 요양 및 휴업급여 등 청구 → 치료종결 후 장해급여 청구 절차로 진행됩니다.
산재보험 적용 대상
상시근로자 1인 이상을 고용하는 사업장은 의무 가입 대상
특수형태근로자 (대리기사, 보험설계사, 방문판매원, 대출모집사, 택배기사, 퀵서비스 기사, 화물차 운전자, 가전제품 설치기사, 강사, 등)
산재지정 의료기관 찾기
산재보험 승인 전 치료비, 약제비를 지불하였다면?
비급여 항목을 제외한 요양비(치료비, 약제비) 신청이 가능합니다.
요양비신청 준비서류
1. 요양비 청구서
2. 병원 영수증 원본, 약국 영수증 원본
3. 진료비세부내역서(병원), 약제비 세부내역서(약국)
산재보험은 기본적으로 의료보험 급여 수가 가 인정하는 범위 내에서 치료가 가능합니다. 치료 후 발생하는 비급여 항목에 대한 비용은 환자 본인 부담 입니다.
산재보험의 종류
1. 요양급여
1) 4일 이상의 요양이 필요한 경우 신청
2)요양급여신청서는 본인 작성, 소견서는 주치의 작성
2. 휴업급여
1) 업무 상 재해로 인하여 출근하지 못한 기간에 대해 1일당 평균임금의 70% 지급(입·통원 해당)
2) 휴업급여청구서, 근로계약서, 급여명세서(직전90일) 제출
3. 장해급여
1)업무 상 재해로 인한 부상, 질병이 치유 되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남은 경우 장해급여 지급 대상
장해급여 지급대상(1~14급)에 해당하는 경우 신청·지급 가능
4. 간병급여
1)치료 종결 후 간병인이 필요하고, 간병을 하고 있다면 장해 및 간병 필요성의 정도에 따라 간병비용을 지급
5. 유족급여
1) 근로자가 업무 중 사고로 사망한 경우 유족에게 급여를 지급
6. 장의비
1) 근로자가 업무 중 사유로 사망한 경우 장제에 소요되는 비용을 지급
7. 상병보상연금
요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과 되어도 치유가 되지 아니하고 *폐질등급(1~3등급)에 해당되는 경우 또는 장해보상연금을 받고 있던 근로자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양 하고 있는 경우 지급
*폐질등급 산업재해보상보호법 제66조 제2항, 산업재해보상보험법 시행령 제65조 1항 관련 아래 더보기 참조
폐질등급의 기준 (산업재해보상보험법 제66조제2항 관련)
산업재해보상보험법 시행령 제65조 1항 관련
1. 업무상 부상 또는 질병(진폐증은 제외한다)으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과 같다.
가. 제1급
1) 두 눈이 실명된 사람
2) 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람
3) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람
5) 두 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람
6) 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람
7) 두 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람
8) 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람
나. 제2급
1) 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람
2) 두 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람
3) 두 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
4) 두 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
5) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
6) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
다. 제3급
1) 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.06 이하로 된 사람
2) 말하는 기능 또는 씹는 기능을 완전히 잃은 사람
3) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람
4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람
5) 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람
6) 위의 3)과 4)에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람
2. 진폐증으로 요양 중인 근로자의 폐질등급 기준은 다음과 같다.
가. 제1급: 혼자 힘으로는 식사ㆍ용변 등 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없는 사람
나. 제2급: 일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고, 식사ㆍ용변 및 병동 안에서의 100미터 이내의 보행 등 짧은 시간 병상을 떠나는 것이 가능한 사람
다. 제3급: 식사ㆍ용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는 사람
산재보험 신청 시 구비 서류
최초요양급여신청서 - 환자 본인 작성
최초요양급여신청 소견서 - 산재 지정병원 주치의 작성
정밀검사 자료 - 타 의료기관 자료도 가능. 환자 본인 준비
의무 기록 사본 - 산재 지정병원 작성
*4일 미만의 재해인 경우 사업주 공상처리를 통해 치료
산재보험 신청서, 소견서 작성법
요양급여를 받으려는 자는 요양급여 신청서에 초진소견서, 재해발생 경위서, 보험가입자 의견서
최초요양급여신청서 상단에 개인정보 부분 작성 후 재해일자, 재해내용은 육하원칙에 의거하여 최대한 구체적으로 작성해주시면 됩니다. 이렇게 작성하시면 2부 중 1부 작성이 끝난 것 입니다.
*사업장관리번호 찾는 방법
근로복지공단 홈페이지 접속 - 상단 국민소통 - 민원/조회 카테고리 이동 - 사업장관리번호 찾기(노동자용)메뉴로 이동하여 검색이 가능합니다.
사업주 관련 부분은 알고 있는 정보 작성 그 외 공란으로 접수하셔도 됩니다.
*최근들어 사업주의 비협조로 인하여 보상처리 과정의 발생하는 문제점을 해소하기 위해 산재보험법령 개정으로 요양급여 신청서에 사업주의 확인란이 삭제 되었습니다.
2부 제일 위 다른보상은 사업주와 공상처리를 한 경우 민법에 따라 보상금을 수령한 사례이므로, 다른 보상 부분의 "예" 칸에 체크를 해주시고 사업주와 작성한 합의서를 첨부·제출 하시면 됩니다.
2부 다른보상 외에 항목은 개인정보동의에 관한 내용 입니다.
산업재해보상보험 요양급여신청 소견서 작성은?
요양급여신청 소견서는 주치의분께서 작성해주시는 것으로, 원무과의 산재담당자에게 요양급여 신청 소견서 발급 후 주치의 분에게 작성을 요청하시면 됩니다. 간혹 작성을 거부하는 주치의분도 계신데, 이럴땐 당황하지 마시고 상병명 및 치료기간이 명시된 진단서로 대체가 가능하므로 진단서 발부 후 첨부·제출 하시면 됩니다.
산재보험 신청 방법
1. 요양급여 신청 소견서를 발급 받은 병원의 원무과 내 산재담당부서에 요청하여 신청
2. 본인이 직접 신청 - 근로복지공단에 직접 방문 또는 우편, 팩스를 통하여 필요한 서류를 제출 하시면 됩니다.
이후 재해 조사가 진행되고, 사업주의 보험가입자 의견서를 통하여 사업주의 의견을 듣고 재해조사가 끝나면 이 내용을 취합하여 결정사실을 알립니다.
*근로복지공단은 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날로부터 7일 이내에 요양급여 지급여부를 결정하여 신청인 또는 의료기관을 통하여 신청한 경우 의료기관을 포함하여 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다.
또한 근로자 인정여부, 재해발생 사실 불명확, 기존의 질병이 주된 원인이거나, 사업주의 서류 제출이 늦어진 경우 심사 기간이 길어질 수 있습니다. 통상 7일 이내 처리 되나, 지연되는 경우 약 2주 가량 기간이 연장 될 수 있습니다.
산업재해보험신청은 꼭 사업주만을 통하여 신청하는 것이 아닌 본인이 직접 신청하거나, 이를 변호사 또는 노무사에 맡겨 산재 신청 및 청구도 가능합니다. 피해가 큰 경우 손해평가 및 청구는 전문가의 도움을 받길 권해 드립니다.
운영하고 있는 오픈채팅방에서는 산재보험, 근재보험에 대해서도 전문적인 조언을 드리고 있습니다. 도움이 필요하신 분들은 언제든 들어오셔서 도움 받으시기 바랍니다. 오픈채팅방 방장으로 활동 중이며, '사고상담' 닉네임으로 활동하고 있습니다. 법률자문, 손해평가 등 양질의 서비스도 무상으로 제공해드리고 있습니다.
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